胚移植日が決まる【途上国で体外受精② 移植周期D10~D12】

5回の採卵でもうまくいかず、私たち夫婦は、途上国B国で再び体外受精（顕微授精）を受けることにしました。

胚盤胞を移植する日が近づいてきました。自然周期（排卵周期）なのですが、薬が多くて戸惑いました。

胚移植OKの判断

D12に受診、子宮内膜は9mm、卵胞サイズは最大18mmでした。この日にhCGトリガー、D14が排卵日の想定で、D19が胚盤胞の移植日に決まりました。

これまでの血液検査、子宮内膜の厚さなど検査結果をまとめました。クリニックでは血液検査は周期の最初の日とトリガー日だけです。

TSHの数値が改善したか知りたかったので、その中間・D10で自分で検査機関で検査してみました。費用はE2とP4で、日本円で約2,300円でした。クリニックと検査機関で単位が異なるので、換算しています。

レトロゾールを飲んだので、E2値は低めに出ている可能性があります（日本で採卵した時も見られた）。

自然排卵周期の胚移植前の投薬

今回は自然周期（排卵周期）なのですが、薬が多いです。全く自然とは呼べない気がします😅

• 卵巣刺激：レトロゾール5日間、hMG注射

• トリガー日までのエストラジオール補充：プロギノーバは4mgを2回/日（トリガー後も継続）。多すぎるような気がして、子宮内膜症もつらいし、6mg/日にした日もありました。

• 排卵後（今回はD14から）移植日までのプロゲステロン補充：膣座薬200mg×3/日（日本のウトロゲスタン）、デュファストン10mg×2/日

投薬の参考にしたく日本のクリニックのWebサイトをみていると、自然周期や低刺激周期で、同じようにトリガー2日後からプロゲステロン膣座薬を始めることもある模様（中央が低刺激の排卵周期、右はホルモン補充周期）。

排卵周期においてもルーティンで黄体補充することで、着床率低下を予防できると考えられるようです[1]。

（はらメディカルクリニック WEBサイトより）

生理周期は順調なので、刺激せずもう少しゆっくり卵胞発育を待っても、子宮内膜がもっと厚くなったのでは？😕と思うのですが、D14が排卵日想定なので、28日の平均周期ぴたりで、それもいいかと思うことにします。

胚移植前の理想の数値は？

数値は全体的にOKなのかな？と思うのですが、医師から基準値や理想の値についての説明はあまりありません。ということで、どのような数値が良いとされているのか、調べてみました。

理想的な数値は日々研究が行われていると思いますが、個人的に理解した範囲では、子宮内膜の厚さ10mm（トリガー時）、E2値200～400pg/mL、トリガー前のはP4値は1ng/mL未満、胚移植日頃に15ng/mLを目指したいと思います。

子宮内膜の厚さ

厚いほど良い、薄いと良くないという認識がありました。

• 一般的に、新鮮胚移植ではトリガー当日の子宮内膜厚が8mm未満で、凍結融解胚移植ではプロゲステロン製剤開始日の内膜厚が7mm未満で出産率が低下するとされている [2]

• 凍結融解胚移植では黄体補充開始日、LHサージ日、HCG投与日に内膜厚の測定し、内膜厚7～10mmで生児出生率は横ばいになる。新鮮胚移植、凍結融解胚移植ともに、子宮内膜の厚さが6mm未満の場合は、生児出生率が劇的に低下する [3]

• 凍結融解胚移植当日の子宮内膜厚と比較して、LHサージ当日の子宮内膜厚は、自然周期における胚移植後の妊娠成績のより良い予測因子である。LHサージ当日の内膜厚が9.1mm未満の場合は、移植当日の内膜厚が十分に厚くても（10mm以上）、妊娠成績が有意に低下する [4]

今回のトリガー時の子宮内膜の厚さ9mmは悪くはなくても、理想としては10mmに達してほしかったなと思います。

エストラジオール（E2）の値

E2が低いと成熟卵ができていない。一方、卵巣刺激によってE2レベルが上がりまくると新鮮胚移植はできない、と聞くので、あまり高すぎるのも良くないのでは（エストラジオールたくさん補充して大丈夫？）と思っていました。

• 月経14日頃に200pg/mLがめど。月経14日目頃の子宮内膜の厚みが良好でE2が100～400pg/mLの間になれば、移植をしてもいいと考えている [5]

• 自然排卵周期の移植で、卵胞期のE2>100pg/mLの日数が5日以上の場合に妊娠成績が有意に良好である [6]

• ホルモン補充周期でエストラーナテープを使った場合、エストラジオール値は1日おきに2～3枚の場合で300～500pg/mLに達する [7]

• エストラジオールは、エストロゲン受容体と相互作用して子宮内膜増殖とプロゲステロン受容体の合成を誘導し、着床準備を整える働きがある。ホルモン補充周期では、高すぎず(>500)、低すぎ(<300)ないほうが良いと考えられる [8]

排卵後、黄体期の基準は見つけ次第追記します。

プロゲステロン（P4）の値

採卵周期P4値があがってくると排卵しちゃう恐れ、という認識はありましたが、私自身胚移植の経験が少なく、調べてみると移植時に重要というのがよく分かりました。

自然周期（排卵周期）では、トリガー前はP4は1ng/mL未満で低め（これはクリア！）、移植日頃に15ng/mLあたりを目指したいと思います。

トリガー時

• トリガー時のP4値上昇は子宮内膜には新鮮胚に不利な状況を作ると考えられる。1ng/mLもしくは1.5ng/mL未満が好ましく、低いほどよい。2ng/mLを超えた場合は新鮮胚移植を取りやめたほうがよさそう [9][10]

胚移植日前後

• 完全自然排卵周期の胚移植当日のP4値は、非妊娠群（12.0ng/mL）と比べ、妊娠群（14.5ng/mL）で有意に高い。P4値>10ng/mLで有意に良好な妊娠成績（妊娠率、出産率）となる [11]

• ホルモン補充周期で胚移植前日のP4値が低いほど、高い患者に比べ、流産率が高く生児出生率が低くなった（Q1: ≤ 8.06 ng/ml; Q2: 8.07–10.64 ng/ml; Q3: 10.65–13.13 ng/ml; Q4: >13.13 ng/ml）。P4値が10.64ng/mlより低い患者グループは、流産率が3.49倍 [12][13]。

• ホルモン補充周期における凍結胚移植のP4高値（20～30ng/mL）は妊娠成績にマイナスにならない [13]

胚移植まで、エストラジオール、プロゲステロンの両方とも服薬しますが、胚移植前日頃にまた血液検査をしてみたいと思います。もしもP4がめちゃくちゃ低かったら、クリニックに相談しようかなと。

最後に、日本の病院・不妊治療クリニックの情報発信は本当にありがたいなと感じます。

滞在国のクリニックは不安も多いので、概ね同じような治療なのか確認できて安心できます。